河北省教师资格申请人员体检表(适用于申请中小学教师资格人员)
- 时间：
- 2020-12-19 10:51:02
- 作者：
- 陈老师
- 阅读：
- 来源：
- 河北教师教育网
河北省教师资格申请人员体检表(适用于申请中小学教师资格人员)
| 姓名 | 性别 | 年龄 | 婚否 | 民族 | 一寸免冠 近 照 |
|||||||||||||||||||||||||
| 籍贯 | 联系 电话 |
|||||||||||||||||||||||||||||
| 身份证 号 码 |
||||||||||||||||||||||||||||||
| 既往病史 | 心脏病 肾炎 肝炎 关节炎 哮喘 精神病 癫痫 肺结核 胃病 （ ） （ ）（ ） （ ） （ ）（ ） （ ） （ ） （ ） |
|||||||||||||||||||||||||||||
| 五 官 科 |
裸眼 视力 |
右 | 矫正 视力 |
右 | 矫正后 视力 |
右 | 医师意见 签字 |
|||||||||||||||||||||||
| 左 | 左 | 左 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 辨色力 | 眼病 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 听力 |
左耳 米 | 右耳 米 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 鼻 | 嗅觉 | 鼻及鼻窦 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 面部 | 咽喉 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 口腔唇腭 | 齿 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 其他 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 外 科 |
身高 公分 | 体重 | 医师意见 签字 |
|||||||||||||||||||||||||||
| 淋巴 | 脊柱 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 四肢 | 关节 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 皮肤 | 头颈 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 其它 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 内 科 |
营养状况 | |
医师意见 签字 |
||
| 血压 | |
||||
| 心脏 | |
||||
| 呼吸 | |
||||
| 腹部 | |
||||
| 神经 | |
||||
| 其它 | |
||||
| 心电图 | |
医师签字 | |||
| 胸部透视 | |
医师签字 | |||
| 肝功能 | 转氨酶 | 医师签字 | |||
| 其他 | |||||
| 体检结论 |
负责医师签字 |
||||
| 检验医院 意 见 |
体检医院公章 年 月 日 |
||||
注：
1、申请人员须到教师资格认定机构指定的医院体检。
2、既往病史一栏，由本人如实填写，须在病名下面划横线，并在括号内写明患病时间。
附件下载：申请中小学教师资格人员体检表
免费领取教资笔试/面试/普通话备考资料>
